족부 궤양의 시점으로 유병률은 당뇨병 환자의 약 4~10%로 추정된다. 즉 10명에서 20명 중 1명의 당뇨병 환자의 발에 상처나 괴사, 감염이 발생하는 것이다. 당뇨발 궤양의 원인은 신경병적, 신경허혈성 병변, 허혈성 병변의 비율로 각각 55%, 34%, 10%이며 족부 궤양의 단 1%만이 당뇨병과 관련이 없는 것으로 나타났다.

또한 당뇨병성 족부 질환(궤양)의 직접적인 발생 원인은 족부 특정 부위의 이상 압력의 증가, 하지 혈류 장애로 인한 족부의 허혈, 감염, 무좀이나 갈라짐과 같은 피부 문제다. 당뇨발 궤양은 발의 감염, 허혈, 만성 창상, 족부 기형 등 하나의 형태로 나타나는 경우도 있지만 대부분 여러 가지 문제가 겹쳐서 발생하게 된다.

당뇨가 오래된 환자일수록 여러 가지 합병증을 동시에 가지는 경우가 많다. 이렇듯이 당뇨발의 형태는 여러 가지의 경우가 있지만 이러한 문제들에 동시에 접근하기는 어렵다. 그러나 다행히도 모든 형태의 당뇨병성 족부 질환이 응급은 아니다. 당뇨 환자의 발에 발생한 감염으로 인해 가스 괴저나 패혈증 증세가 나타나는 경우는 응급 상황이 될 수 있지만 만성 허혈성 질환 때문에 발가락이나 족지의 건성 괴사가 발생하는 경우는 응급인 상태는 아니다. 그러므로 내원하는 당뇨병성 족부 환자가 가지는 주된 증상에 따라 치료의 순서를 정할 수 있다.

당뇨발 최적의 치료 전략을 선정할 때에는 궤양의 유형과 부위, 원인, 치료의 우선순위 등이 모두 고려되어야 한다. 당뇨병성 족부 질환의 치료는 여러가지 방법들이 사용되고 있으며 한 개의 카테고리에 들어있는 치료를 위해 사용될 수 있는 방법이 여러 개 있는 경우도 있고, 한 개의 치료가 2개 카테고리에 동시에 효과가 있는 경우도 있다.

◆ 포괄적 당뇨발 분류와 치료 알고리즘

전술한 것처럼 당뇨병성 족부 질환은 몇 개가 혼재 있는 것이 대부분임으로 치료의 성공과 실패에 대한 평가 방법도 매우 다양한 결과를 보여준다. 어떤 질병이던 성공적인 질병 관리를 보장하려면 치유 경과를 평가하기 위한 일관성 있는 표준화된 전략이 꼭 필요하다. 이에 대응하여 포괄적 당뇨발 분류와 치료 알고리즘(The comprehensive Classification and Treatement algorythm of DMF)이 사용된다.

당뇨병성 족부 질환으로 내원하는 환자는 일반적으로 4가지의 형태로 내원하게 된다. 첫 번째 환자군은 발에 습식 괴사나 감염이 있고 이러한 괴사나 감염이 전신 감염 증상을 유발하는 환자이다. 보통 이런 환자는 내원 당시 전신열, 오한 등의 임상 증상을 호소하고 혈액 검사상 백혈구 수의 증가 염증 반응 수치의 증가로 나타난다. 심하면 패혈증 검사 수치에도 양성 소견을 보인다. 그리고 전신의 염증 반응 때문에 혈당이 매우 증가 되어 있다. 이러한 형태의 감염을 전신 감염이라고 한다. 이 환자군은 전신 감염이 있으면서 발에 기타 다른 문제가 있는 환자도 포함되며 혈관병증, 발의 변형, 만성 창상 등이 혼재하는 환자도 포함된다.

두 번째 환자군은 하지의 혈행 장애로 인한 발가락 괴사 및 허혈성 상처, 허혈성 통증을 가진 환자군이다. 세 번째 환자군은 전신 감염 증상을 동반하지 않는 상처와 상처 주위에 국한된 감염을 가진 환자군이며 이러한 환자군은 외래에서 흔히 접할 수 있다. 네 번째 환자군은 감염을 동반하지 않는 만성 상처가 있거나 발의 변형이나 변형에 동반된 잘 낫지 않는 상처가 있는 군이다.

◆ 절단 방지하려면 '전신 감염' 치료부터

당뇨발 환자들이 발과 발목의 감염이 원인이 되는 전신 감염 증세를 가진 다면에 환자가 감염 외 심각한 여러 동반 병증을 가지고 있을지라도 반드시 '전신 감염'의 치료를 먼저 시행하고 동반된 다른 문제를 이어서 치료해야 한다.

전신 감염은 환자를 사망에 이르게 할 수 있고 발의 절단을 유발하는 강력한 원인을 제공한다. 전신 감염이 해결되고 다음으로 치료해야 할 상황은 혈류의 개선으로 발과 발목에 혈류가 잘 통하지 않으면 발을 살리는 데 있어 혈류 공급의 재개 여부가 당뇨병성 족부 치료의 중요한 변수가 된다. 감염 조절을 위한 백혈구나 항생제의 수송과 상처 치유를 위한 영양물질과 산소를 위해 충분한 혈류가 공급되어야 한다. 이러한 이유로 발의 상처 치유를 위한 다른 수술적인 치료를 하기 전 발과 발목에 대한 혈류를 개선할 수 있는 치료를 반드시 시행해야 한다.

전신 감염이 조절되고 혈류 개선이 되었다면 발과 상처에 남아있는 국소 감염을 치료해야 한다. 이 과정을 걸쳐 발의 상처를 치유가 가능한 좋은 창상으로 바꾸고 여러 가지 치료 방법으로 상처를 덮을 수 있게 준비하는 과정이 된다. 이렇게 되면 최종적으로 발에 남아있는 상처를 치유하고 발의 기형이나 변형이 있다면 이를 치료하는 단계가 남게 된다. 상처의 치유와 발의 변형의 교정을 위해서는 수술적인 치료, 여러 가지 드레싱 재제나 상처 치유를 위한 보조 기구를 이용하여 상처를 치유할 수 있다.

발의 특정 부위에 압력이 증가되어 지속적인 상처가 발생하는 발의 골 기형이나 변형들을 치료하기 위해 특수 신발이나 보조기 그리고 골 변형에 대한 수술적인 치료 등이 가능하다. 마지막 치료 단계는 당뇨병성 족부 궤양의 재발과도 연관이 깊다. 이 단계의 치료 시 전체적인 정상 발의 생체역학뿐 아니라 절단되고 변형된 발의 생체 역학을 이해해야 다시 같은 문제로 발에 상처가 발생하지 않는 발을 만들어주고 보호해줄 수 있다. 포괄적 당뇨발 분류와 치료 알고리즘을 이용하여 치료하면 20% 이상 혹은 당뇨발 입원 환자의 대절단률을 1% 이하로 낮출 수가 있다. 여러 얼굴을 가진 당뇨발을 각각의 형태로 분류하고 응급을 요하는 치료 순으로 각각을 치료하는 경우 당뇨발의 치료 가능성을 높이고 절단율을 낮출 수 있는 지름길이 된다.

<글 = 디앤에프병원 김재영 원장(정형외과 전문의)>