당뇨 환자에게 발생하는 발의 괴사나 괴저는 당뇨발 궤양의 주요한 원인이 된다. 괴사나 괴저는 환자의 발로 가는 혈관이 막히는 것이 원인이 되기 때문에 혈관병성 당뇨발 궤양을 치료하기 전에 반드시 혈류가 발로 잘 흐를 수 있게 해야 한다. 혈류의 재개통 성공 여부는 혈관병성 당뇨발궤양 치료의 성공 여부와 매우 밀접한 관계가 있기 때문이다.

당뇨 환자에게만 있는 특이한 혈관 질환은 없으며 일반적인 동맥 질환이 발견되나 몇가지 특이한 점이 관찰된다.

◆ 당뇨 환자와 일반 혈관병증 환자의 차이점

1. 당뇨 환자에게 더 자주 발생된다.

2. 당뇨 환자는 더 젊은 나이에 발생된다.

3. 일반 혈관병증에서는 남성에게 흔하나 당뇨 환자에서는 남/녀 비슷하게 발생된다.

4. 빠른 병의 진행을 보인다.

5. 여러 혈관에 다발성으로 발생한다.

6. 발에 가까운 쪽에 혈관병증이 발생한다.

혈관은 하나의 긴 통로이며 어느 곳이라도 혈관이 막히거나 변성이 발견되었다면 다른 곳의 혈관도 사정이 비슷하다. 심장이나 머리로 가는 혈관인 경동맥의 검사를 반드시 시행하여 심장 손상이나 뇌경색과 같은 심각한 합병증의 발생 가능 여부를 확인해야 한다.

당뇨병성 혈관병증의 초기 증상은 보행시에 나타나며 특히 오르막을 오를 때 종아리에 쥐가 자주 나는 현상을 보인다. 하지에 혈류의 공급이 작아질수록 점점 보행 가능 거리가 짧아진다. 혈관병증이 주인 당뇨 환자의 발에 주로 나타나는 증상은 발가락이나 발이 검게 변하면서 마르는 건성 괴사가 주요한 특징으로 나타나고 어떤 원인이 되었던 일단 상처가 발생하면 상처가 잘 낫지 않고, 수개월 이상 상처가 유지되는 임상적인 특성을 가진다.

일반적인 동맥 질환은 폰타인 스테이지라는 임상적인 증상으로 심함의 정도를 나누게 된다. 그러나 당뇨 환자에는 당뇨병성 신경병증이 대부분 함께 동반되기 때문에 통증을 느끼지 못하여 단순히 폰타인 스테이지로 혈관병증을 치료하는 것은 부정확 할 수 있다.

보행시 하지의 통증이나 쉴 때도 나타나는 통증이 발생할 수 있다. 목에 맥이 뛰듯이 발목에도 맥이 뛰는데 발목 전방이나 후/내측에서 촉지할 수 있다. 또한 발을 거상하면 발이 흰색으로 변하거나 발을 내리면 붉게 변하는 증상은 혈관병증이 있을 수 있다는 증거가 된다.

발의 궤양, 피부 괴사, 괴저는 발에 혈액 순환이 안되는 간접적인 증거가 된다. 당뇨병성 혈관병증의 여러 패턴 중 가장 응급치료를 요하는 질환은 절박성 하지로 불리는 질환이다. 절박성 하지는 발로 가는 혈액 순환을 개선하지 않으면 발을 절단할 정도로 심한 혈관병증의 상태를 지칭하는 말이다.

2주간 강력한 진통제를 사용해도 개선되지 않는 하지의 통증이나 발목으로 가는 혈류가 줄어 발목혈압이 50mmHg 이하이면서 발의 상처나 괴사가 좋아지지 않는 경우가 해당된다. 이러한 경우 반드시 혈관조영술이나 혈관 수술을 하여 발로 가는 혈류의 재개통을 해야한다.

객관적인 혈류량 검사는 발에서 경피부 산소압을 측적하거나 발가락이나 발목의 혈압을 재서 혈류량을 간접적으로 측정할 수 있다. 도플러 초음파 검사, 조영제 혈관CT, MRI 또는 전통적인 혈관조영술 등이 직접적으로 혈관의 상태를 알 수 있는 검사이다.

◆혈관병증의 치료

혈관병증으로 인한 당뇨발의 치료에서 가장 효과적이고 확실한 방법은 막힌 혈관을 뚫어주는 혈관의 재혈류화이다. 재혈류화가 필요한 환자는 지속적인 허혈성 통증, 안정성 통증이 있는 환자, 발목이나 발가락 혈압이 낮고 발의 상처나 괴사가 좋아지지 않는 경우에 해당된다.

막힌 혈관에 다시 혈류가 흐르게 하는 방법이 몇 가지 있다. 그 중 혈관 조영술을 이용하여 풍선으로 막힌 혈관을 넗혀준 후 스텐트를 넣어 다시 막히는 것을 예방하거나 혈전이나 플라크에 의해 혈관이 완전히 막힌 경우 혈전이나 플라크를 직접 제거하여 새로운 혈류 길을 만들어주는 방법, 새로운 길을 혈관 내피 아래에 만들어 주는 방법 등이 있다.

과거 혈관 조영술의 기술이 발달하여 막힌 길이나 수에 상관없이 우수한 결과를 보이고 있으며 특히 무릎 아래의 작은 혈관도 혈류의 재개통이 가능하다. 과거 막힌 곳이 길거나 여러 군데인 경우 혈관 수술을 시행하였지만 현재는 혈관 조영술의 결과가 매우 우수하고 무릎 아래 혈관의 재개통 성공률도 높다.

고령의 당뇨 환자로 주로인 혈관병증의 환자에서 마취에 대한 부담이 심하고, 혈액 소실이나 사망률을 고려하면 혈관 수술보다 혈관 조영술이 더 효과적인 방법이다. 단 조영제를 사용하는 관계로 신장이 좋지않은 경우 충분한 수액의 공급과 시술 전/후 신장에 대한 치료를 시행해야 한다.

혈관 조영술의 결과는 시술자의 자질이나 경험에 따라 매우 편차가 큰 결과를 보인다. 다양한 경험과 많은 시술 경험이 시술의 성공을 결정 짓는데 매우 결정적인 역할을 한다. 그 외 개인이 할 수 있는 혈관병증의 치료는 혈관병증을 발생시키는 인자를 환자에게서 제거하는 것이다.

금연하는 것만으로 발을 절단하는 위험도를 줄일 수 있다. 이외에도 고혈압과 고지혈증을 치료하는 것 역시 혈관이 막히는 것을 예방할 수 있다. 또한 말초혈관병증이 있는 환자에게 소량의 아스피린을 투여하면 심장이나 뇌혈관질환의 위험도를 감소시킬 수 있다.

지금까지 어떤 약물이나 줄기세포, 유전자 치료를 이용하여 임상적으로 당뇨병성 혈관병증을 치료했다는 어떠한 객관적인 데이터가 없다. 이들 치료는 세간의 관심이나 뉴스에 비해 혈관병증을 치료했다는 임상 연구 결과가 없는 것이다. 이런 비싼 치료에 당뇨 환자들이 현혹되지 않았으면 하는 바람이다.

결과적으로 당뇨병성 혈관병증은 당뇨 환자에게 있어 발의 절단을 유발하는 가장 흔한 원인이지만 증상을 초기에 발견해서 확인하고 객관적인 혈관 검사를 시행 후 혈관병증이 확진된 경우 혈관 조영술을 시행하게 되면 발의 절단을 하지 않고 치료할 수 있는 것이다.

<글 = 디앤에프병원 김재영 원장(정형외과 전문의)>