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당뇨발궤양
당뇨병성 족부질환이란 당뇨병 환자의 발에 발생하는 어떤 한 형태의 문제를 포함하는 광범위한 뜻을 가진 단어이며 감염, 괴사, 상처, 변형뿐 아니라 말초신경병증으로 인한 무감각이나 통증, 무좀, 절단이나 수술을 받은 과거력 등을 포함하는 광범위한 뜻이 포함됩니다.
그러나 실제에서는 당뇨병성 족부 질환보다는 당뇨발 궤양이라는 말이 더 흔 하게 사용되어 왔습니다. 현재 당뇨병 학회에서 당뇨발 보다는 당뇨병성 족부로 용어를 통일 하려는 방향으로 진행 하려고 하나 현재 당뇨발, 당뇨병성 족부 궤양, 괴사, 등 여러 용어로 혼재되어 사용되고 있습니다.
당뇨발 궤양은 당뇨병성 족부 궤양이라 표기 했으며 당뇨병성 족부 궤양은 당뇨병성 족부 질환의 여러 카테고리 중 하나이며 그 카테고리 중에서는 가장 광범위한 뜻을 가집니다.
당뇨환자에서 발에 발생하는 상처, 궤양, 감염, 변형, 괴사등당뇨환자 발에서 발생하는 모든 문제를 통틀어 말합니다.
여러 가지 원인 즉 압력의 증가, 허혈, 감염, 피부과적인 문제 등이 결국은 당뇨병 환자의 발에 궤양을 유발 하는 직접적인 원인이 됩니다. 또한 발에 존재하는 오래된 상처(피부 궤양)는 이차적인 감염을 유발하는 원인이 되기도 합니다. 그럼으로 당뇨병환자의 발에 발생하는 궤양을 치료 하게 되면 대부분의 당뇨 환자 발에 발생하는 문제가 해결됨으로 당뇨발 궤양과 당뇨병성 족부 질환이 혼용되어 사용되어 왔습니다.
당뇨병은 유전 및 환경 요인으로 발생하는 심각한 만성 질병으로 현재 급속도로 환자수가증가하고 있는 질환있습니다. 전세계적으로 1999년에 1억 2천만 명에 달하던 당뇨병환자가2025년에는 2억 5천만 명으로 2배 이상 증가할 것으로 예상됩니다.
그 이유로는 평균연령의 증가, 비만, 좌식 생활양식, 식습관 변화로 인해 대한 민국에서도 현재 약 450만 명의 환자가 있을 것으로 추산하고 있으며 2030년에 칠백만 명이 당뇨에 이환 될 것으로 예상됩니다. 이와 함께 만성 합병증인 당뇨병성 족부도 증가될 것으로 사료됩니다.
현재 당뇨환자에서 인슐린의 사용으로 인한 엄격한 당의 조절과 의학의 발달로 인한 주요장기 합병증의 치료가 가능해짐에 따라 당뇨 환자들의 수명이 증가하게 되고 이로 인해 만성 합병증인 당뇨병성 족부 환자가 증가 하게 되었습니다. 이중 특히 감염이 있고 상처가 있는 당뇨발의 치료는 대부분 응급을 요하며 초기 치료의 방법과 시기에 따라 환자 발의 길이뿐 아니라 기능에서도 큰 차이를 보이므로 감염된 당뇨병성 족부을 대하게 되었을 경우에는 빠르고 정확한 판단과 적절한 수술적 치료가 요구됩니다.
- 당뇨발 절단률 :
- 세계에서 1,000,000/년 하지 절단이 당뇨 환자에서 시행되고 있으며, 매 30초 마다 1명의 절단이 이루어 진다. 한국에서는 당뇨로인해 입원한 환자중 0.3%에서 절단이 일어납니다.
- 당뇨환자에서 대절단 :
- 대절단이라 함은 발목상부에서 일어나는 절단을 모두 포함하며 반드시 의족을 착용해야 보행이가능하며 환자는 평생 장애인으로 살아가야 합니다. 전세계적으로 당뇨발로 입원한 전체 환자의 5 - 35%가 발목이상의 절단술을 시행 받는다. 각국가별, 지역별, 경제적으로 그 차이가 심하다. 한국에서는 특별한 절단률에 대한 통계는 없으나 당뇨로 입원한 환자중 10-20%의 대절단률을 나타내는 것으로 추정됩니다.
본 당뇨발센터는 체계적이 효과적인 당뇨발 치료를 통해 타병원에서 대절단을 권유받고 내원한 환자중 1%이하에서 대절단을 시행하여 전세계적으로도 가장 절단률이 낮은 당뇨발 치료 기관입니다.
당뇨병 환자에서 발생하는 족부 질환의 근본적인 원인은 고혈당이며 고혈당에 의해 발생하는 두 종류의 기본적인 병리는 말초 신경병증과 혈관 병증입니다.많은 당뇨병 환자들이 발에 감각을 잃고, 기형을 일으키며, 피부가 트거나 발이 손상되는 부상이나 반복성 소외상을 인식하지 못하는 경우가 많습니다.
여러 요인이 결합되면 정상적인 궤양 치료 속도가 감소되고 감염이나 괴저가 악화되어, 결과적으로 장기 입원 치료나 절단에 이르게 됩니다. 당뇨병성 족부 질환(궤양)의 직접적인 발생 원인들은 족부 특정부위의 이상 압력의 증가, 하지 혈류 장애로 인한 족부의 허혈, 감염, 무좀이나 갈라짐과 같은 피부 문제입니다.
이러한 문제들로 인해 만성 족부궤양, 족지나 족부의 허혈성 괴사, 발의 변형, 감염으로 인한 발이나 발가락의 감염성 괴사와 농의 형성 등 다양한 형태로 나타납니다. 당뇨병성 족부 질환은 감염, 허혈, 만성 창상, 족부 기형 등 하나만 나타나는 경우도 있지만 대부분 여러 가지 문제가 겹쳐서 발생하게 됩니다.
특히 당뇨로 인한 유병기간이 오래된 환자일수록 여러 가지 합병증을 동시에 가지는 경우가 많습니다. 이렇게 당뇨병성 족부 질환은 여러 과에 걸친 다각적인 치료가 필요합니다. 당뇨병성 족부 질환의 형태는 여러 가지가 있지만 이러한 문제들을 동시에 접근하기는 어렵습니다.
그러나 다행히도 모든 형태의 당뇨병성 족부 질환이 응급은 아닙니다. 당뇨 환자의 발에 발생한 감염으로 인해 가스 괴저나 폐혈증 증세가 나타나는 경우는 응급 상황이 될 수 있지만 만성 허혈성 질환 때문에 발가락이나 족지의 건성 괴사가 발생하는 경우는 응급인 상태는 아닙니다.
그러므로 내원하는 당뇨병성 족부 환자가 가지는 주 증상에 따라 치료의 순서를 정할 수가 있습니다. 당뇨병성 족부 궤양의 최적의 치료전략을 선정할 때에는 궤양의 유형과 부위, 원인, 치료의 우선 순위 등이 모두 고려되어야 합니다. 당뇨병성 족부 질환의 치료는 여러 가지 방법들이 사용되고 있으며 한 개의 카테고리에 들어 있는 치료를 위해 사용 될 수 있는 방법이 여러 개 있는 경우도 있있습니다.
또한 개의 치료가 2개 카테고리에 동시에 효과가 있는 경우도 있습니다. 전술 한 것처럼 당뇨병성 족부 질환은 몇 개가 혼재 있는 것이 대부분임으로 치료의 성공과 실패에 대한 평가방법도 매우 다양한 결과를 보여줍니다. 어떤 질병이던 성공적인 질병 관리를 보장하려면, 치유 경과를 평가하기 위한 일관성 있는 표준화된 전략이 꼭 필요합니다.
본 센터에서는 당뇨병성 족부 질환의 여러 형태에 맞추고 이것을 통일화 시킬 수 있는 질병의 분류와 이를 평가 할 수 있는 일관된 치료 방법을 제시 합니다.
당뇨병성 족부 질환으로 내원하는 환자는 일반적으로 4가지의 형태로 내원하게 됩니다.
첫번째 환자군은 발에 습식 괴사나 감염이 있고 이러한 괴사나 감염이 전신 감염 증상을 유발하는 환자입니다. 보통 이런 환자는 내원당시 전신열, 오한 등의 임상 증상을 호소하고 혈액 검사상 백혈구 수의 증가, ESR CRP등의 염증 반응수치의 증가로 나타나고, 심하면 패혈증 검사 수치에도 양성 소견을 보입니다.
그리고 전신의 염증 반응 때문에 혈당이 매우 증가 되어 있고, 이러한 형태의 감염을 전신 감염이라고 합니다. 이 환자 군은 전신감염이 있으면서 발에 기타 다른 문제가 있는 환자도 포함되며 혈관병증, 발의 변형, 만성 창상 등이 혼재하는 환자도 포함됩니다.
두 번째 환자 군은 하지의 혈행 장애로 인한 발가락 괴사, 및 허혈성 상처, 허혈성 통증을 가진 환자 군입니다.
세 번째 환자 군은 전신 감염 증상을 동반하지 않는 상처와 상처 주위에 국한된 감염을 가진 환자 군이며 이러한 환자 군은 외래에서 흔히 접할 수 있습니다.
네 번째 환자 군은 감염을 동반하지 않는 만성 상처가 있거나 발의 변형이나 변형에 동반된 잘 낫지 않는 상처가 있는 군입니다.
전술하였던 네 개의 환자 군은 입원 당시 환자가 가지는 임상 증상에 의해 결정이 됩니다. 편의상 첫 번째 환자 군을 group 1으로 두 번째 환자 군을 group 2로 세 번째 환자군을 group 3로 네 번째 환자 군을 group 4로 정의 하고 기술을 하고자 합니다.
내원한 환자들이 발과 발목의 감염이 원인이 되는 전신 감염증세를 가진 다면에 환자가 감염외 심각한 여러 동반 병증을 가지고 있을 지라도 반드시 전신감염의 치료를 먼저 시행 하고 동반된 다른 문제를 이어서 치료해야 한다.
전신 감염은 환자를 사망에 이르게 할 수 있고 발의 절단을 유발하는 강력한 원인을 제공한다. 전신 감염이 해결이 되고 다음으로 치료해야 할 상황은 혈류의 개선으로 발과 발목에 혈류가 잘 통하지 않으면 발을 살리는 데 있어 혈류 공급의 재개여부가 당뇨병성 족부 치료의 중요한 변수가 된다. 감염조절을 위한 백혈구나 항생제의 수송과 상처 치유를 위한 영양물질과 산소의 위해 충분한 혈류가 공급되어야 한다.
이러한 이유로 발의 상처 치유를 위한 다른 수술적인 치료를 하기 전 발과 발목에 대한 혈류를 개선 할 수 있는 치료를 반드시 시행 해야 한다.
전신 감염이 조절되고 혈류 개선이 되었다면 발과 상처에 남아 있는 국소 감염을 치료해야 한다. 이 과정을 걸쳐 발의 상처를 치유가 가능한 좋은 창상(good wound)로 바꾸고 여러 가지 치료 방법으로 상처를 덮을 수 있게 준비하는 과정이 된다. 이렇게 되면 최종적으로 발에 남아있는 상처를 치유하고 발의 기형이나 변형이 있다면 이를 치료 하는 단계가 남게 된다.
상처의 치유와 발의 변형의 교정을 위해서는 수술적인 치료, 여러 가지 드레싱 재제나 상처 치유 보조 기구를 이용하여 상처를 치유할 수 있다. 발의 특정 부위에 압력이 증가되어 지속적인 상처가 발생하는 발의 골 기형이나 변형들을 치료하기 위해 특수 신발이나 보조기 그리고 골 변형에 대한 수술적인 치료 등이 가능하다. (그림 1)
마지막 치료 단계는 당뇨병성 족부 궤양의 재발과도 연관이 깊다. 이 단계의 치료 시 전체적인 정상발의 생체역학뿐이니라 절단되고 변형된 발의 생체역학을 이해 하여야 다시 같은 문제로 발에 상처가 발생 하지 않는 발을 만들어주고 보호해 줄 수 있다.
이 환자 군은 항상 응급 치료(수술)를 요하며 주된 치료 방법은 수술적인 변연절제술과 정맥 항생제의 사용이다. 변연절제술은 감염되고 괴사된 조직을 모두제거 하여 전신 증상을 유발 하는 것을 막고 감염이 근위부로 퍼지는 것을 막아야 한다. 변연절제술은 한번에 끝나는 것이 아니고 매 4-8시간 마다 환자의 상태를 확인하여 전신 증상이 사라지거나 발에 있는 염증이 소실 되기 시작 할 때까지 실시 하게 된다.
전신 증상이 지속되는 경우 재 변연절제술을 시행 할 때에는 상처와 연결되어 있거나 아예 독립된 곳에 있을지 모르는 감염을 확인 해야 한다. 염증이 조절되지 않는 대부분의 원인은 불충분한 초기 변연절제술 때문이다. 변연절제술의 방법과 기술적인 팁 등은 다음에 변연절제술 편에서 자세히 설명 하였다.
재변연술을 시행 후 충분히 감염된 조직이 제거 되었음에도 불구하고 감염증상이 사라지지 않는 경우는 항생제를 바꾸어야 한다. 전신 감영 환자에서는 정맥 항생제를 사용함이 원칙이며 광범위 적용 항생제를 투여 해야 하며, 그람양성구균, 그람 음성 간균에 효과적인 항생제를 선택한다.
항생제의 투여시기는 변연절제술을 시행하기 전에 주사하도록 한다. 배양의 결과가 나오기 이전에는 겸험적으로 적합한 항생제를 투여 하게 되는데 이때 감염의 양상과 심함의 정도를 고려하여 가장 가능성이 높은 원인 균에 효과적인 항생제를 선택하고 최근 항생제 치료나 지역적 항생제 감수성 양상, 내성 세균의 빈도 등을 고려해야 한다.
이후 항생제는 수술실에서 나간 세균 배양검사와 항생제 감수성 검사에 맞추어 바꾸어야 한다. 만약 발에 발생한 염증이 가스 괴저의 양상을 가지고 있거나 혐기성 균주의 감염이 의심된다면 metronidazole 이나 혐기성 균에 적합한 항생제를 동시에 투여 해야 한다.
임상적으로 전신 질환이나 영양상태가 안정된 환자의 경우 항생제 치료를 하여도 호전이 없는 경우에는 다시 배양 검사를 시행하도록 한다. 항생제는 상처가 모두 완치 될 때까지 사용할 필요는 없으나 감염증이 완치되었다는 증거가 있을 때까지 항생제 치료를 계속 한다.
족부 감염의 항균 치료를 주제로 하여 적절하게 수행된 무작위 연구가 거의 존재하지 않기 때문에, 항생제의 처방은 경험에 입각하여 이루어진다.
발에 충분한 혈류가 공급되지 안을 때 나타날 수 있는 초기 증상은 보행 시나, 특히 오르막을 오를 때 종아리에 쥐가 자주 나는 현상이며 하지에 혈류의 공급이 작아질수록 점점 보행 가능 거리가 짧아집니다.
혈관병증이 주인 당뇨 병성 족부 환자에서 발에 주로 나타나는 증상은 발가락이나 발이 검게 변하면서 마르는 건성 괴사가 주요한 특징으로 나타나고 어떤 원인이 되었던 일단 상처가 발생하면 상처가 잘 낫지 않고 수개월 이상 상처가 유지 되는 임상적인 특성을 가집니다.
이 환자 군의 치료는 우선적으로 혈류를 개선 시키는데 목표를 두어야 합니다. 적절한 혈류의 공급은 산소와 백혈구 항생제등 감염조절에 필수적인 물질들을 공급하고 산소, 영양분, 상처치유에 필요한 여러 호르몬 등 상처치유에 필수적인 물질을 공급하는 역할을 합니다.
일반 정형외과 외래에서 시행해 볼 수 있는 혈관병증의 진단은 도플러 초음파와 혈관 조영술입니다.
당뇨 환자에서는 혈관 석회화로인해 혈관이 딱딱해진 경우에는 맥박이 촉지 되지 않는 경우가 많아 이를 정확히 확인 하기 위해 도플러 초음파 검사를 시행 합니다. 당뇨병 환자만 발생하는 특징적인 혈관병증은 없습니다. 다만 몇가지 관찰 되는 임상적인 특징이 있습니다. 병리학상에서는 동맥죽상경화증과 동맥중막의 비후가 관찰됩니다. 혈류개선에 대한 치료로 가장 먼저 시행 해야 할 항목은 생활습관의 개선입니다.
대부분 혈관이 막혀 있는 환자는 흡연을 하고 있는 경우가 많음으로 반드시 금연을 시켜야 합니다. 이외에도 엄격한 혈당 조절과 커피, 바나나 등의 혈관을 수축 시킬 개연성이 있는 음식들을 제한 하여야 합니다.
혈관병증이 주병인인 당뇨환자의 경우 발에 괴사가 있다면 매우 심한 통증을 가지고 있게 되며 수개월에서 많게는 1년 이상 통증으로 인한 수면의 장애를 가지게 됩니다. 이러한 통증은 마약성 진통제를 사용하여 도 잘 조절이 되지 않는 경우가 많으며 입원하게 되면 통증에 대한 치료도 동시에 시작 하여야 합니다.
그러나 당뇨환자의 경우 발가락에 건성 괴사가 있어도 신경 병증이 동시에 있는 경우가 종종 있어 괴사에 대한 통증이 약화 되는 경우가 많습니다. 그러나 주로 혈관병증을 가진 환자는 매우 심한 통증을 호소 함으로 이에 대한 전문적인 처치가 필요합니다.
혈관확장제로서 효과가 매우 효과가 있어 전세계적으로 인정 되는 약은 아직까지는 없으나 혈관 확장에 도움이 되는 여러 가지 가능성을 배제할 수 없기에 사용합니다.
약물 치료 이외에 혈관병증에 대한 치료로는 침습적인 방사선 시술을 이용한 풍선 확장술과 스텐트의 삽입이 있고 수술적 치료로는 죽상 경화제거술 및 팻취 성형술, 개재 혈관 이식술 등을 사용할 수가 있습니다. 이중 무릎 상부의 경우 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술과 인조 혈관 또는 자가 정맥 개재 이식술 모두에서 단, 중 추시 상 우수한 결과를 보이나 무릎 아래 의 경우에는 매우 저조한 결과를 보이며 보통 2-4개월 내에 다시 막히게 됩니다.
지금까지 발표 되었던 연구 결과를 분석 해보면 당뇨환자나 일반 환자의 혈관 개통율은 일반 환자 군과 다르지 않으나 무릎 하부에서의 결과는 혈관 성형술이나 인조 혈관을 이용한 개재 혈관 이식술은 결과가 좋지 않고 그 중 비교적 양호한 경과를 보이는 경우는 자가 정맥을 이용한 혈관 이식술입니다.
혈류의 재개통이 있은 다음에는 반드시 금연을 시행 하게 해야 하면 복구 혈관의 개방성을 유지하기 위한 약물의 사용에 대해서는 아직까지는 논란이 있지만 사용을 권합니다. 시술이나 수술로서 혈류의 개통일 일어 후 남아 있는 발의 상처에 대한 수술이나 절단술은 4-10일 이후 시행 하여야 합니다.
혈류는 개통이 되었지만 괴사 부위나 허혈이 있었던 부위에 충분히 재혈류화가 되기까지 시간이 필요합니다. 최근 유전자 치료나 기저세포 이식을 이용한 재혈관화가 시도 되고 있고 우수한 결과도 보고 되고 있지만 아직까지 확립된 치료 방법은 아닙니다.
전신 감염이 치유 (전신 감염 증상이 없어지고) 되고 남은 상처나 입원 시부터 상처와 상처주변에 감염 있는 환자 군으로 주 치료는 변연 절제술과 국소 항생물질을 이용하여 치료합니다. 경구용 항생제의 사용이 권장되며 정맥 항생제도 사용이 가능합니다. 국소 항생물질로서는 여러 가지 항생물질이 사용되어 왔습니다
예를 들면 과산화 수소수, 포비돈, 알코올, 클로로 헥시딘과 같은 물질을 사용하거나 생리식염수에 포비돈액 섞어 발을 담가놓은 소킹 드레싱등은 세균뿐 아니라 정상세포도 죽여 상처 치유를 방해함으로 사용하지 말아야 합니다. 국소 항생 물질로 가장 효과적이며 비교적 정상세포에 해를 주지 않는 물질은 silver sulfadiazine입니다.
입원 초기 3-4일간 상처에 도포하고 염증이나 감염이 사라지면 여러 가지 진보된 드레싱물질을 이용하여 상처를 치료합니다. 변연절제술은 여러 가지 방법을 사용할 수 있는 데 이때는 수술적 또는 기계적으로 변연절제술을 시행할 수 있고, 효소 재제를 이용하는 방법, 생물학적 (maggots) 변연절제술 등 여러 가지 방법 중 개개인이 자신 있는 방법을 이용하여 시행합니다.
이 시기 변연절제술의 의의와 방법은 위 변연절제술 편에서 자세히 다루었습니다. 음압을 이용한 상처의 치료(VAC)은 상처 내 음압 환경을 만들어 세균의 번식을 억제하고 육아조직을 빠르게 성장시키고, 부종을 빨리 제거하는 장점이 있으나 전 족부에서는 효과가 적고, 혈류공급이 원활하지 못한 환자에서는 사용하지 말아야 합니다.
이 단계에서는 당뇨환자의 발과 발목에 발생한 감염된 상처를 여러 가지 방법으로 상처 치유가 가능한 good wound 형태로 바꾸는 것이 목적이 됩니다. 이러한 상태에 도달 하게 되면 어떤 형태의 상처 치유를 위한 치료도 시행 할 수가 있습니다.
이 환자 군은 외래에서 흔히 보는 장거리 보행이 꼭 끼이는 신발을 신은 후 발생한 발에 발생한 물집이 터진 후 생기는 감염이 되지 않은 표재성 궤양, 감염된 만성 족부 궤양을 수차례 변연절제술을 시행하고 난 후 생기는 좋은 상처, 허혈성 괴사나 허혈성 족부궤양이 있는 환자에서 재혈류화가 성공하고 난 후 남아있는 상처, 발의 생역학적인 변형으로 특정 부위에 압력이 증가 하여 반복적인 피부 궤양의 원인이 되는 경우, 발 형태의 변형으로 보행이 힘든 경우가 모두 포함됩니다.
이 환자 군의 치료로는 매우 다양한 치료 방법들이 이용될 수 있습니다. 단순히 발에 물집이 발생한 경우에는 진보된 드레싱 재제들이나 상처치유를 촉진하는 여러 가지 호르몬, 자신이나 동종 세포를 이식하는 방법들을 이용하여 치료하고 상처의 크기가 비교적 크지 않고(<4cm2) 상처의 깊이가 깊지 않은 경우에는 국소 피판술을 이용하여 치료 할 수가 있습니다.
상처의 크기가 어느 정도 큰 경우와 보행 시 체중부하와 관련이 없는 상처라면 건강한 육아조직으로 상처를 채운 후 전 층이나 부분 층 피부 이식을 시도 할 수 도 있습니다. 그 외에 여러 가지 피판술을 이용하여 발과 발목의 상처를 재건 할 수가 있고 만약 상처의 크기가 매우 넓다면 유리 피판술을 이용하여 상처를 덮는 것이 효과적입니다.
발에 변형이 있고 이것 때문에 발에 재발하는 상처가 있다면 압력을 줄여 줄수 있는 어떠한 형태의 치료라도 시행 합니다. 일반적으로 발의 특정부위에 생성되는 압력 때문에 발생한 상처는 전접촉 기브스를 시행 하면 대부분 상처를 치유할 수 있습니다. 그러나 반수 이상에서 다시 재발 함으로 압력 증가 원인 발견된다면 이에 대한 치료가 반드시 되어야 상처의 재발을 막을 수가 있습니다.
발에 미치는 국소 압력을 감소 시킬 수 있는 방법으로는 특수 제작된 당뇨 신발이나 깔창을 이용하는 경우와 각종 보조기 등이 사용되고 있습니다. 외부에서 압력을 줄이는 방법으로 해결이 안 되는 경우는 수술적인 치료를 통해 발의 특정부위에 압력을 증가시킬 수 있는 원인을 제거 합니다.
